TITULAIRE DE LA POLICE / POLICY HOLDER NOM DU PATIENT / PATIENT`S NAME ASSURANCE / INSURANCE MONTANT MAXIMAL ALL / MAXIMUM AMOUNT ALLOCATED FOR Soins ordinaires de base / Basic dental care {$} Soins majeurs traitement du canal, couronne, prothèse / Major dental care (Root canal treatment, implants, crowns, prosthesis) {$} Franchise PAR ANNÉE / ANNUAL DEDUCTIBLE {$} LES SOINS DE BASE COUVERTS A QUEL POURCENTAGE / Basic dental care percentage {%} LES SOINS MAJEURS COUVERTS A QUEL POURCENTAGE / Major dental care (Root canal treatment, crowns, prosthesis) {%} EXAMEN RAPPEL A QUELLE FREQUENCE / RECALL EXAM FREQUENCY EXAMEN COMPLET (et radio PANORAMIQUE) A QUELLE FREQUENCE / COMPLETE ORAL EXAM (AND PANORAMIC RADIOGRAPH) FREQUENCY COMBIEN D’UNITÉS DE DÉTRATRAGE ANNUEL (code 43414) / ELIGIBLE UNITS OF SCALING AND ROOT PLANING PER YEAR (CODE 43414) COUVERTURE CURETAGE (code 42000) / ELIGIBLE UNITS OF CURETTAGE THERAPY (DEEP CLEANING) COVERAGE (CODE 42000 AND 42001) COUVERTURE ORTHO Oui / YesNon / No A COMBIEN / How much {%} NOTE Il est de votre responsabilité de vous renseigner auprès de votre assurance quant a votre couverture dentaire et montant alloué. It is your responsibility to check with your insurance regarding your dental coverage and the amount granted Email Signature Δ
