FORMULAIRE DE DÉPISTAGE DU PATIENT / ACCOMPAGNATEURLes champs marques en * sont obligatoires. Informations Personnelles Prénom* Nom* Date de naissance* Téléphone* E-mail Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur* PatientAccompagnateur Information concernant le RDV Date préférée du RDV* Horaire préférée du RDV Message Statuts COVID-19 des patients 1) Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?* ouinonPrésentez-vous les conditions suivantes : 2) Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F) ?* ouinon 3) Toux récente ou chronique qui s’est aggravée ?* ouinon 4) Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)?* ouinon 5) Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)?* ouinon 6) Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit?* ouinon 7) Mal de gorge ?* ouinon 8) Diarrhée ?* ouinon 9) Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?* ouinon Veuillez confirmer J'atteste que ces informations sont exactesEn cochant cette case, j'atteste que les déclarations dans le présent formulaire sont exactes et complètes autant que je sache.* Signature Initiales(Prénom Nom)*:
